» Contactformulier voor oriënterende vraag SGGZ AB AVG

Dit formulier betreft de registratie van een oriëntatievraag voor aanmelding in zorg. Kennismaking (intake) voor inzorgname vindt in een later stadium plaats.

Naam van de zorgvrager *

Geboortedatum van de zorgvrager *

Geslacht

Burger Service Nummer (BSN)

Woonplaats zorgvrager *

Gewenste zorg (meerdere keuzes mogelijk)

Onderzoek jeugd (jonger dan 18 jaar)
Onderzoek volwassene (18 jaar of ouder)
Behandeling jeugd (jonger dan 18 jaar)
Behandeling volwassene (18 jaar of ouder)
Gezinsbegeleiding/opvoedondersteuning thuis voor kind/jongvolwassene (jonger dan 18 jaar)
Ambulante begeleiding thuis volwassene (18+)
Consult Arts verstandelijk gehandicapten (AVG)
Anders, te weten

Meerdere keuzes mogelijk

Anders, te weten

Welke diagnose is bekend/gesteld?

Meerdere keuzes mogelijk

Anders, te weten

Wat zijn de actuele klachten waarmee cliënt zich aanmeldt?

Wat zijn de specifieke wensen voor wat betreft behandeling/begeleiding?

Zijn er andere beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden?

Bijvoorbeeld slechthorend, slechtziend, beperkingen in de spraak of in andere bewegingen

Wat is de indicatie/beschikking van zorgvrager?

CIZ-indicatie (Wlz)
WMO-beschikking (WMO)
Jeugdwetbeschikking (JW)
Anders, te weten

Meerdere keuzes mogelijk

Afgegeven door de gemeente

Anders, te weten

Welke financieringsvorm heeft deze?

Zorg in Natura (ZIN)
Persoonsgebonden budget (PGB)
Anders, te weten

Meerdere keuzes mogelijk

Anders, te weten

Wat is het profiel of zorgzwaartepakket?

Raadpleeg voor deze omschrijving de indicatie van het CIZ of de beschikking van de gemeente

Bij welke verzekeringsmaatschappij is cliënt verzekerd?

Indien het een aanvraag voor een volwassene betreft

Is cliënt op dit moment ergens in zorg?

Ja
Nee

Naam zorgaanbieder

Is er een jeugd- en gezinscoach betrokken?

Ja
Nee

Naam jeugd- en gezinscoach

Is Veilig Thuis betrokken?

Ja
Nee

Naam contactpersoon Veilig Thuis

Voor het in behandeling nemen van deze zorgvraag is een getekende machtiging nodig van zorgvrager en/of diens wettelijke vertegenwoordiger(s) en een verwijzing van de huisarts of specialist. Zonder verwijzing kunnen wij de vraag NIET in behandeling nemen. Stuurt u het gelijk met deze aanmelding mee?

Ja
Nee

Een link naar het formulier staat bovenaan deze pagina

Toelichting

Stuurt u aanvullende informatie mee met deze aanmelding?

Ja
Nee

Bijvoorbeeld eerder diagnostisch onderzoek of een eerder ondersteunings- of begeleidingsplan

Toelichting

Ondertekening

Naam

Indien van toepassing: relatie tot de zorgvrager

Bijvoorbeeld ouder, begeleider, wettelijk mentor

Emailadres

Telefoonnummer *

Bijlage(n) (maximaal 4MB per bestand) voor het uploaden van het machtigingsformulier en aanvullende informatie

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 4 files.

Klik of sleep een bestand naar dit gebied om te uploaden.

Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) *

Akkoord

Akkoord om e-mailadres te bewaren om verwerking te kunnen behandelen. Voor meer info check onze privacyverklaring, met daarin meer info over hoe en waarom we uw gegevens bewaren.

Controlevraag *

Hoeveel is 21 plus 7?