» Aanmeldformulier nieuwe zorgvraag of wijziging van de zorgvraag

Onderstaand formulier betreft de registratie van een oriëntatievraag voor aanmelding in zorg. Kennismaking (intake) voor een (wachtlijst)plaatsing vindt in een later stadium plaats op de locatie(s) van keuze.

Naam van de zorgvrager *

Geboortedatum van de zorgvrager *

Klik op het jaartal om deze te wijzigen

Geslacht *

Burger Service Nummer (BSN) *

Woonplaats van belangrijke personen rond zorgvrager

Gewenste zorg (meerdere keuzes mogelijk)

Anders, te weten

Indien (ook) wonen: wat is de gewenste termijn waarop zorgvrager wil wonen?

Nadere omschrijving van de zorgvraag (meerdere keuzes mogelijk). Wat is de aard van de beperking?

Ernstige meervoudige beperking
Matige of ernstige verstandelijke beperking
Lichtverstandelijke beperking
Psychiatrische stoornis
Psychogeriatrie (dementie)
Beperkingen als gevolg van hersenletsel (NAH)
Lichamelijke beperking als gevolg van een medische ingreep of letsel

Wat is de reden van aanmelding van de zorgvraag?

Welke omgevingswensen zijn er? Wat is er nodig aan steunstructuur of zorgstructuur, welke wensen zijn er bij zorgvrager?

Zijn er andere beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden? Bijvoorbeeld slecht ter been, zintuiglijke beperking (visueel/auditief, communicatief), gevoeligheden zoals geluid of drukte

Wat is de indicatie/beschikking van zorgvrager?

Anders, te weten

Wat is de eventuele einddatum van deze indicatie?

Welke financieringsvorm heeft deze?

Anders, te weten

Wat is het profiel of zorgzwaartepakket? Bijvoorbeeld: ‘VG-wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging’ of ‘5VG’. Raadpleeg voor deze omschrijving de indicatie van het CIZ of de beschikking van de gemeente

Op welk leeftijdsniveau functioneert zorgvrager?

Zijn er speciale gedragingen zoals weglopen of agressief gedrag waarvoor maatregelen nodig zijn? En/of zijn er specifieke hulpmiddelen of medische handelingen nodig?

Wil zorgvrager breed worden aangemeld en/of is er voorkeur voor één of meerdere specifieke locatie(s)? Welke?

Is er een voorkeur voor een woonvorm? Bijvoorbeeld groepswonen, wonen in een eigen appartement, beschermd wonen, wonen op een boerderij of tuinderij, wonen op een terrein

Welke wensen en voorkeuren zijn er wat betreft dagbesteding of werk?

Is cliënt ook bij een andere zorgaanbieder aangemeld?

Voor het in behandeling nemen van deze zorgvraag is een getekende machtiging nodig van zorgvrager of diens wettelijke vertegenwoordiger. Stuurt u het gelijk met deze aanmelding mee? *

Een link naar het formulier staat bovenaan deze pagina

Stuurt u aanvullende documentatie mee met deze aanmelding? Bijvoorbeeld een recent zorg- of ondersteuningsplan of diagnostisch onderzoek

Ondertekening

Naam *

Relatie tot de zorgvrager. Bijvoorbeeld ouder, begeleider, wettelijk mentor *

Emailadres

Telefoonnummer *

Bijlage(n) (maximaal 4MB per bestand) voor het uploaden van het machtigingsformulier en aanvullende informatie

Bijlage

Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) *

Akkoord

Akkoord om e-mailadres te bewaren om verwerking te kunnen behandelen. Voor meer info check onze privacyverklaring, met daarin meer info over hoe en waarom we uw gegevens bewaren.

Controlevraag *

Hoeveel is 21 plus 7?