» Aanmeldformulier voor Wonen DB logeren

Dit formulier betreft de registratie van een oriëntatievraag voor aanmelding in zorg. Kennismaking (intake) voor inzorgname vindt in een later stadium plaats.

Naam van de zorgvrager *

Geboortedatum van de zorgvrager *

Geslacht

Burger Service Nummer (BSN)

Woonplaats van belangrijke personen rond zorgvrager

Nadere omschrijving van de zorgvraag. Wat is de aard van de beperking?

Ernstige meervoudige beperking
Matige of ernstige verstandelijke beperking
Lichtverstandelijke beperking
Sociaal-emotionele beperking/psychiatrische stoornis
Beperkingen als gevolg van hersenletsel (NAH)

Meerdere keuzes mogelijk

Gewenste zorg?

Meerdere keuzes mogelijk

Toelichting

Indien (ook) wonen: wat is de status van uw woonvraag? Klik hier voor een toelichting

Indien (ook) wonen: wat is de status van uw woonvraag?*

Zorgvrager wil wonen bij de Raphaëlstichting als er een passende plek beschikbaar komt (status: wacht op voorkeur)
Zorgvrager heeft geen passende zorg of er is een (dreigende) crisis (thuis).
Zorgvrager wil op termijn instromen (status: wacht uit voorzorg)

Toelichting

Wat is de reden van aanmelding bij de Raphaelstichting?

Op welk leeftijdsniveau functioneert zorgvrager?

Welke talenten heeft zorgvrager?

Welke specifieke wensen zijn er voor wat betreft de zorg of steunstructuur?

Zijn er speciale gedragingen zoals weglopen of agressief gedrag waarvoor maatregelen nodig zijn? En/of zijn er specifieke hulpmiddelen of medische handelingen nodig?

Zijn er andere beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden? Bijvoorbeeld slecht ter been, zintuiglijke beperking (visueel/auditief, communicatief), gevoeligheden zoals geluid of drukte

Wat is de indicatie/beschikking van zorgvrager?

CIZ-indicatie (Wlz)
WMO-beschikking (WMO)
Jeugdwetbeschikking (JW)
Anders, te weten

Anders, te weten

Afgegeven door de gemeente

Welke financieringsvorm heeft deze?

Anders, te weten

Wat is het profiel of zorgzwaartepakket?

Raadpleeg voor deze omschrijving de indicatie van het CIZ of de beschikking van de gemeente

Wil zorgvrager breed worden aangemeld en/of is er voorkeur voor één of meerdere specifieke locatie(s)? Welke?

Voor het in behandeling nemen van deze zorgvraag is een getekende machtiging nodig van zorgvrager en/of diens wettelijke vertegenwoordiger(s). Stuurt u het gelijk met deze aanmelding mee?

Ja
Nee

Een link naar het formulier staat bovenaan deze pagina

Toelichting

Stuurt u aanvullende informatie mee met deze aanmelding?

Ja
Nee

Bijvoorbeeld eerder diagnostisch onderzoek of een eerder ondersteunings- of begeleidingsplan

Toelichting

Ondertekening

Naam

Indien van toepassing: relatie tot de zorgvrager

Bijvoorbeeld ouder, begeleider, wettelijk mentor

Emailadres

Telefoonnummer *

Bijlage(n) (maximaal 4MB per bestand) voor het uploaden van het machtigingsformulier en aanvullende informatie

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 4 files.

Klik of sleep een bestand naar dit gebied om te uploaden.

Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) *

Akkoord

Akkoord om e-mailadres te bewaren om verwerking te kunnen behandelen. Voor meer info check onze privacyverklaring, met daarin meer info over hoe en waarom we uw gegevens bewaren.

Controlevraag *

Hoeveel is 7 keer 5?